Ritmos biológicos, sueño y trastornos bipolares

El trastorno bipolar (TB) (OMIM #125480) es una condición psiquiátrica crónica compleja caracterizada por episodios recurrentes de depresión y manía/hipomanía que se alternan con intervalos de bienestar.

Según la Organización Mundial de la Salud, el TB se encuentra entre las 10 principales causas de discapacidad (1,2). Las estimaciones epidemiológicas muestran que del 1 al 5% de las personas de todas las poblaciones padecen diversos tipos de TB (3). Un componente clave de la psicopatología de TB (es decir, la ciclicidad de la enfermedad) parece corresponder a un mal funcionamiento neurobiológico del sistema de reloj circadiano (4, 5) que está regulado por el núcleo supraquiasmático.

Los pacientes afectados por TB muestran alteraciones de los ritmos biológicos intrínsecos, incluido el ciclo sueño-vigilia, así como de los ritmos hormonales y de la regulación de la temperatura corporal (6).

Se ha propuesto que las alteraciones del sueño pueden ser un endofenotipo hereditario que se asocie genéticamente con el TB. Por ejemplo, se han informado tasas más altas de trastornos del sueño en la descendencia de alto riesgo de pacientes con TB en comparación con los controles (7). 

En niños y adolescentes que aún no han sido diagnosticados con TB, los trastornos del sueño, incluida la falta de sueño, la disminución del sueño, el insomnio y la pobre eficiencia del sueño pueden ser una señal inicial tanto para la manía como para la depresión; en adultos con TB, el insomnio predice la aparición de una recaída del estado de ánimo (8-10).

Algunos trastornos del sueño pueden estar específicamente asociados con estados de ánimo. La variabilidad en la latencia del sueño se ha asociado con síntomas depresivos, y la menor eficiencia del sueño se ha asociado con más episodios depresivos de por vida (11). 

Los síntomas de manía se han asociado con una disminución de la eficiencia del sueño y la duración del movimiento ocular rápido (REM) y el sueño de onda lenta (11,12).

Los hallazgos somnográficos en pacientes con manía y deprimidos con TB incluyeron interrupción en la continuidad del sueño, aumento del tiempo pasado en la etapa 1 del sueño, acortamiento de la latencia REM y aumento de la densidad del sueño REM (13).

Dado el vínculo entre melatonina (MLT) y los ritmos circadianos, y entre este último y el TB (14, 15), una serie de estudios han investigado y demostrado cambios en los niveles de MLT asociados con el estado de la enfermedad en pacientes con TB (16, 17). En particular, los sujetos afectados tienen niveles más bajos de MLT en suero que los controles sanos (16).

En pacientes depresivos clasificados en dos categorías, aquellos con puntajes de depresión de Hamilton de 20-29 puntos y aquellos con puntajes de 30-40 puntos, se observaron altos niveles de melatonina sérica diurna en paralelo con puntajes de Hamilton más altos (es decir, con una mayor intensidad de síntomas depresivos) (18).

Crasson y col. (2004) también informaron una elevación significativa de las secreciones urinarias de 6-sulfatoximelatonina durante el día entre los pacientes depresivos (19).

En un estudio en 382 mujeres posmenopáusicas, un historial familiar positivo de depresión se asoció con una mayor duración de la excreción de 6-sulfatoximelatonina. Este estudio sugirió una vulnerabilidad familiar en la señal de melatonina endógena en sujetos propensos a la depresión (20).

Dada la evidencia que implica anormalidades del ritmo circadiano en el TB y trastornos del estado de ánimo relacionados, es razonable concluir que los medicamentos dirigidos a bloquear o estimular los componentes del reloj circadiano pueden ser beneficiosos para restaurar los ritmos.

Livianos y col. (21), en un estudio prospectivo con 14 pacientes bipolares eutímicos que padecían insomnio, utilizaron melatonina como tratamiento coadyuvante. Descubrieron que todos los pacientes experimentaron una mejoría del sueño en cantidad y calidad, y hubo una reducción en los síntomas maniaco depresivos.

Bersani y Garavini (22) administraron melatonina como hipnótico en 11 pacientes ambulatorios con manía cuyo insomnio era resistente a las benzodiacepinas. No se permitieron otros cambios de medicación durante el estudio abierto de 30 días. Se observó una mejora en la duración subjetiva del sueño, concurrente con una mejora marcada en los síntomas maníacos.

Estos resultados son muy motivadores porque la melatonina parece mejorar el trastorno del sueño y los síntomas del estado de ánimo.

En un estudio recientemente publicado, los autores evaluaron los efectos de la melatonina como un tratamiento adicional con litio y risperidona en el tratamiento de la manía aguda en pacientes con TB. Se incluyeron un total de 54 pacientes y se asignaron aleatoriamente a dos grupos de melatonina y placebo.

El grupo experimental recibió 3 mg / día de risperidona, 900 mg / día de litio y 6 mg / día de melatonina. El grupo placebo recibió la misma dosis de risperidona y litio más placebo. Los participantes fueron evaluados en cuatro sesiones, que consistieron en el inicio, las semanas 1, 4 y 6.

Los síntomas maníacos y la mejoría clínica general de los pacientes se evaluaron utilizando la Escala de Young para la Evaluación de la Manía y la Escala de Impresión Clínica Global, respectivamente. Análisis de los resultados de medidas repetidas del modelo lineal general mostraron un efecto significativo para la interacción tiempo × tratamiento en las puntuaciones de Escala de Young para la Evaluación de la Manía (P=0.021, F=3.7).

Los resultados de la Escala de Impresión Clínica Global demostraron que el 96.3% de los pacientes en el grupo de melatonina y el 81.5% de los pacientes en el grupo de placebo mostraron una gran mejoría clínica (es decir, el grupo de melatonina tuvo una mejoría clínica superior en comparación con el grupo de placebo con significación estadística) (P=0.018) (23).

Conclusión:

La melatonina parece mostrar una mejoría clínica en los pacientes con trastorno bipolar, así como su estado de ánimo y su calidad del sueño. Se necesita continuar con estudios clínicos para fortalecer la evidencia clínica.